gostaria de fazer um formulário com chronoforms joomla 3 com esse dados tem como alguem ai da um help ?

FORMULARIO
NOME SOBRENOME
PROFISSÃO
USUÁRIO
SENHA
E-MAIL
NASCIMENTO
CPF/CNPJ
SEXO ( ) MASCULINO ( )FEMININO
TELEFONE/ CELULAR
CIDADE BAIRRO/POVOADO ESTADO
CEP
ENDEREÇO: RUA/AVE nº BLOCO APTº Nº
COMPLEMENTO:
INFORMAÇÕES ( ) SIM ( ) NÃO
ASSINATURA:
RESPONSÁVEL PELA INSCRIÇÃO:
UNIDADE BENEFICIADA ( ) AÇÃO SOLIDÁRIA - PIRITIBA-BA.
( ) CASEEV – NITERÓI – RJ.
( ) nasa - usa
( ) BOLETO BANCÁRIO enviado pelo: ( ) Correio ( ) E-MAIL
( ) CARNÊ enviado pelo: ( ) Correio ( ) E-MAIL
( ) DEBÍTO AUTOMÁTICO MENSAL Banco : ( ) Agencia ( ) conta corrente Nº( )
Valor: ( ) R$ 15,00 ( ) R$ 30,00 ( ) R$ 40,00 ( ) R$ 50,00 ( ) outro: R$( )
Eu autorizo
Débito mensal no cartão de crédito: Bandeira:( ) Nº do cartão ( ) código de segurança* ( )
Validade do cartão:
Data / / / *são os três últimos dígitos subsequentes ao número (no verso) do cartão, abaixo da tarja magnética.
Assinatura igual a do cartão: melhor dia para débito: ( ) 06 ( ) 12 ( ) 15 ( ) 18 ( ) 25